Aanmeldingsformulier Hulpverlening
41e Vierdaagsefeesten Nijmegen |
| |
| |
Vragen met een (*) zijn verplicht! Niet volledig ingevulde aanmeldingsformulieren kunnen helaas niet in behandeling worden genomen. Ga met je muis over het lampje  naast het veld voor meer informatie over het veld.
Ook mensen van buiten het Rode Kruis kunnen helpen. Geef dan bij het vakje Reg nr Rode Kruis op: 123456. Voorts selecteer je bij afdeling EHBO Vereniging, en vul je in het algemene opmerkingen veld de naam van je EHBO vereniging in.
Zoek je informatie over de hulpverlening tijdens de Internationale Vierdaagse Afstandsmarsen Nijmegen, kortweg de Vierdaagse genoemd (Blaren prikken, start/finish terrein, etc), klik dan in het menu onder home op Vierdaagse voor meer informatie. |
|
| Persoonlijke gegevens |
| Achternaam: (*) |
Geef een geldige achternaam op. |
| Voornaam: (*) |
Geef een geldige voornaam op! |
| Voorletters: (*) |
Geen geldige voorletters gebruikt! |
| Geslacht: (*) |
Geef je geslacht aan. |
| Straat: (*) |
Geen geldige straatnaam gebruikt! |
| Huisnummer: (*) |
Geef een geldig huisnummer op! |
| Postcode: (*) |
Je postcode is niet juist! |
| Plaats: (*) |
Geef een geldige woonplaats op! |
| Geboortedatum: (*) |
Geen geldige geboortedatum gekozen |
| Telefoon: (*) |
Geef je telefoonnummer op zonder spaties of -. |
| Mobiel: (*) |
Geef een geldig mobielnummer op zonder spaties of -. |
| Email: (*) |
Geef een geldig e-mailadres op! |
| Registratienummer RK: (*) |
Geef een geldige Rode Kruis registratienummer op! Dit bevat enkel cijfers! |
| Afdeling: (*) |
Geef een geldige afdeling op! |
| Legitimatiebewijs: (*) |
Geen geldig legitimatiebewijs gekozen! |
| Nummer: (*) |
Geef een geldige nummer op voor uw legitimatiebewijs. |
|
| Kleding |
| Ik beschik over eigen Rode Kruis kleding: (*) |
Geef aan of je over eigen Rode Kruis kleding beschikt! |
| Maat T-shirt: (*) |
Geef een geldige maat T-shirt op! |
|
| Voorkeur activiteit |
| Geef hier je voorkeur voor een activiteit aan (1e, 2e of 3e keus). |
Eerste Voorkeur (*) |
Tweede Voorkeur (*) |
Derde Voorkeur (*) |
| Geen geldige eerste keuze gemaakt! |
Geen geldige tweede keuze gemaakt! |
Geen geldige derde keuze gemaakt! |
| *) Centralisten dienen ervaring te hebben bij grote inzetten (>20 hulpverleners) en bij voorkeur hebben zij ervaring bij de Vierdaagse(feesten)
**) De voorkeur voor de functie van Chauffeur kun je alleen selecteren als je vrijwilliger bent bij de afdeling Nijmegen e.o. |
|
| Diploma's |
|
| Soort EHBO Diploma: (*) |
Geen geldig EHV diploma gekozen! |
| EHBO diploma nummer: (*) |
U dient uw EHBO diploma nummer op te geven! |
| EHBO diploma geldig tot: (*) |
Geef een geldige vervaldatum op voor uw EHBO diploma! |
| Aantekeningen EHBO diploma: (*) |
Geef aan over welke EHBO aantekeningen u beschikt. |
| |
|
| Diploma's: |
Geef aan over welke diploma's u beschikt. |
| Arts / Verpleegkundige: |
|
| Specialisme: |
Invalid Input |
| BIG registratienummer: |
Geef een geldig BIG registratienummer op! |
| Rijbewijs: |
Invalid Input |
| Overige relevante opleidingen: |
Invalid Input |
|
| Heb je de Vierdaagsefeesten hulpverlening al eens eerder meegemaakt? (*) |
Geef aan of je de 4DF al eens eerder hebt meegemaakt als hulpverlener! |
| Hoe vaak tot de inzet 2010: |
Geen geldige invoer voor het aantal keer deelgenomen! |
| Wanneer voor het laatst: |
Geef het juiste jaartal op van laatste deelname aan de Vierdaagsefeesten hulpverlening. |
| |
| Zijn er nog bijzonderheden die het Projectteam Vierdaagsefeesten van het Nederlandse Rode Kruis zou moeten weten met betrekking tot je lichamelijke en geestelijke gezondheid? |
|
|
| Wanneer kun je helpen |
| Dagen waarop je kunt helpen: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Invalid Input |
|
| Pasfoto: |
Geen geldige pasfoto bijgevoegd. |
| Algemene Opmerkingen |
|
| |
Door op de verzend knop te drukken verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en ga ik ermee akkoord dat de persoonsgegevens conform de wet op de persoonsregistratie alleen gebruikt zullen worden binnen het Nederlandse Rode Kruis voor de hulpverlening van de Vierdaagsefeesten.
Tevens verklaar ik dat ik toestemming heb van het bestuur van mijn afdeling / mijn leidinggevende / mijn EHBO vereniging of blokcommissie VAG voor mijn deelname aan de inzet en dat het bestuur van mijn afdeling / mijn leidinggevende / mijn EHBO vereniging of blokcommissie VAG er van overtuigd is dat ik voldoe aan de volgende functie-eisen:
- Beschik over een geldig diploma EHBO, inclusief reanimatie,
- Beschik over de noodzakelijke kennis en vaardigheden voor het verlenen van eerste hulp,
- Fysiek zelfstandig kan functioneren zonder beperkingen,
- In teamverband kan werken en omgaan met stresssituaties,
- Een hulpverlenende instelling heb.
|
| Naam leidinggevende/bestuurslid: (*) |
Geen geldige naam gekozen voor het bestuurslid/leidinggevende die akkoord gaat met je inzet. |
| |
| Anti-spam: (*) |
RefreshGeen geldige anti-spamcode ingevoerd |
| |
Zorg voordat je op de knop "Versturen" drukt, dat je de e-mails van het Projectteam correct kunt ontvangen. Lees hiervoor deze faq op de website aandachtig door! |
Na een succesvolle verzending van het formulier word je doorgestuurd naar een nieuwe pagina en krijg je direct via e-mail een ontvangstbevestiging. Krijg je geen nieuwe pagina te zien en ontvang je geen bevestigingsmail, dan is je aanmelding NIET verzonden en zul je het opnieuw moeten proberen. |
Vierdaagsefeesten 2010
